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2018年8月25日 (土)

~医療事故の発生予防・再発防止を目指して~ ③

続き:
◎歯科に関連した情報提供
 本事業の参加医療機関には、歯科口腔外科のある病院やデンタルクリニックが含まれており、歯科関連の事例が報告されていることから、それらの事例をもとに情報提供を行っている。
 2009年11月には医療安全情報 No.36 「抜歯時の不十分な情報確認」を提供し、自己血輸血の採血の実施予定やワーファリン内服中の患者の凝固機能を確認せずに抜歯が行われた事例を紹介した。
 また、2010年10月には医療安全情報 No.47 「抜歯部位の取り違え」を提供し、注意喚起を行った。
 第47回報告書(2016年12月公表)では、「歯科治療中に異物を誤飲・誤嚥した事例」をテーマに取り上げて分析を行った。― 2011年1月~2016年9月に報告された医療事故情報のうち、歯科治療中に発生した事例は155件あり、そのうち異物の誤飲・誤嚥の事例は30件であった。本分析では、誤飲・誤嚥した異物や患者の年齢、実施した検査と異物が見つかった部位、患者への影響などを整理して示している。
 患者が異物を誤飲・誤嚥したと認識した際は、X線画像などで異物の位置を把握し、異物の種類や位置によっては速やかに取り出す必要がある。
 また、事例が発生した医療機関の改善策では、誤飲・誤嚥の予防対策として座位診療を行うことや口腔内にガーゼを置くことなどが挙げられており、誤飲・誤嚥発生時の対応とともに紹介している。 ※
 ◎ おわりに
 本事業は、医療事故の発生予防・再発防止を目的として、報告事例を基盤とした様々な情報提供を行っている。現状では報告義務のある医療機関からの報告が多いが、デンタルクリニックの参加と報告の推進によって、より充実した情報提供が可能になると思われる。
 参加登録や事例の報告は本事業ホームページから行うことができる。医療事故を防止するためには、多施設で情報を共有し、事例から学ぶことが重要である。本事業の提供する情報を医療事故の防止にご活用いただくとともに、積極的なご参加とご報告をいただければ。
 




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