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2021年12月10日 (金)

Clinical 歯周病と関連する疾患 ~関節リウマチと EBV 陽性粘膜皮膚潰瘍~ ④

続き:

2. 歯周病と EBV 陽性粘膜皮膚潰瘍 (EBV-positive mucocutaneousulcer)

1) EBV (Epstein-Barr Virus) と関連疾患

 EBV は1964年に Burkitt リンパ腫の培養細胞から分離されたヘルペスウイルス科に属する DNA ウイルスの一種である。小児期にが液を介して口腔、咽頭粘膜に感染、その後 B リンパ球に潜伏感染する。潜伏先は、B 細胞だけでなく、T/NK 細胞や上皮細胞にも及ぶ。前述のように、免疫抑制の状況になると免疫監視機能から逃れて再活性化することが知られている。

 EBV が関連する疾患で代表的なものとしては伝染性単核球症、鼻咽頭がんおよび Burkitt リンパ腫がある。伝染性単核球症は EBV の初感染で生ずる反応病変で、キス病(kissing disease) とも称される。咽頭がん及び Burkitt リンパ腫は悪性腫瘍であり、EBV はヒトがんウイルスとしても知られている。EBV 関連腫瘍は上皮系とリンパ系に大別される。上皮性腫瘍としては鼻咽頭がんとの関連性が最も高く、加えて胃がん、唾液腺癌がん、乳がんなどでの報告がある。一方、リンパ系の腫瘍状病変としては MTX および加齢性関連のリンパ増殖性疾患 (lymphoproliferative disorders : LPDs) が挙げられる。これらの疾患が、粘膜や皮膚に難治性潰瘍として生じた場合は、EBV 陽性粘膜皮膚潰瘍(EBV positive mucocutaneous ulcer) と呼ばれる。また悪性リンパ腫では、Burkitt リンパ腫のほか Hodgkin リンパ腫、EBV 陽性びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫 (DLBCL : diffuse large B cell lymphoma) などがあげられる。

2) EBV 陽性粘膜皮膚潰瘍とは

 EBV 陽性粘膜皮膚潰瘍は2017年 WHO 国際分類で新たな臨床病理学的疾患名として掲載された病変で、従来のメトトレキサート関連リンパ増殖性疾患(MTX-associated lymphoproliferative disorder) および老人性(加齢性)EBV 陽性リンパ増殖性疾患(age-related EDV-positive  lymphoproliferative disorder) とオーバーラップするものである。医原性であれ加齢性であれ、免疫が低下した状態で潜伏していあた EBV が再活性化を来し、B リンパ球の異常増殖により粘膜や皮膚に潰瘍を形成する病変を指す。そのため、加齢で粘膜低下の例、自己免疫疾患で免疫抑制剤服用の他、免疫不全症、臓器移植患者や HIV (human immunodeficiency virus) 感染患者の例も報告されている。

 MTX は前述のごとく、RA に対する薬物療法の中心となる免疫抑制剤であるが、その他でも成人 Still 病などの自己免疫疾患や臓器移植患者に適応されている。MTX 投与患者の粘膜や皮膚に難治性潰瘍が生じることがあり、医原性の EBV 陽性粘膜皮膚潰瘍に相当する。潰瘍の好発部位は口腔や咽頭であり、外傷や炎症のある部位とされている。当然のことながら、歯周病があれば当該歯肉に本病変が生ずる可能性が高くなる。草間(筆者)らが、経験した例は、いずれも歯肉を中心とした潰瘍がみられ、歯周炎が関連するとともに、歯の喪失あるいは抜歯後の治癒不全で歯科を受診したものであった。

 本病変の予後に関しては、休薬により自然消退することが多く、良好とされている。しかし、後で述べるが、悪性リンパ腫 (Hodgkin リンパ腫およびおよび EBV 陽性びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫、非特異型)との鑑別を要する。 RA 患者では、一般集団と比較して悪性リンパ腫の発症率が高いことが知られている。また RA 患者ではシェーグレン症候群が合併することがあり、シェーグレン症候群患者における悪性リンパ腫の発症率さらに高い。このことからも治療歴の把握や全身精査の必要性があり、医科歯科連携は必須だ。

 老人性(加齢性)EBV 陽性リンパ増殖性疾患は、WHO 旧分類(2008年)では悪性リンパ腫として記載されていたが、新分類(2017年)では、粘膜や皮膚に生じたものは EBV 陽性粘膜皮膚潰瘍の範疇として取り扱われている。

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