日記・コラム・つぶやき

2020年9月21日 (月)

いまこそ <健全な社会> へ ⑤

続き:

 ここでまず主張したいのは、新型コロナウィルスのパンデミックが「危機」と呼ばれるものになった仕組みとそれが内包する様々なリスクや不確実な未来を際には、パンデミック発生以前にこれらの社会的・生態学的・疫学的・安全保障上のリスクが、グローバルな複雑性の中に蓄積されていたという事実を忘れてはならないということだ。

 そして、<コロナ以後>の社会の展望を考える際にも、このグローバルな複雑性が持つ多元的なフィードバック効果を考えておかなければならない。

 特に留意すべきは、様々なリスクに対する政治の反応だ。政治学者コリン・クラウチが指摘するように、この間、先進産業社会の政治は、デモクラシーからポスト・デモクラシーへと変容した。巨額の選挙資金を獲得するために、また経済成長を追求するために、グローバル経済を支配する一部の巨大企業の圧力に追従する政治が行われた。その結果、社会的リスクと生態学的リスクに対する有効な政策は講じられず、格差と地球環境破壊は一層深刻化していった。また、疫学的リスクに対しても、財政緊縮政策の下で十分な医療体制を整えることができなかった。

 そして、安全保障上のリスクに関して、いわゆる「テロとの戦争」の名の下で国家は監視システムを強化、旅行者や移民に対する入管の厳格化、国内の外国人居住者に対する(人種・民族・宗教を基にする)監視、そして社会のいたるところへの監視カメラの配備を進めていった。

 亀裂が深まる社会の中で、居場所を失った民衆は、一方では既成権力に対する不満を蓄積させ、他方では移民や難民をスケープゴートにする排斥運動やヘイトスピーチを展開していった。この社会的混乱の中で左右両派のポピュリズム運動が世界各地で台頭したが、特に右派ポピュリズムが優勢な米国や英国では、排外主義的で自国中心主義的な権威主義体制が誕生し、第二次世界大戦後の国際協調の枠組みが大きく揺らいだ。新型コロナウィルスは、このような政治的混乱期に発生した。

2020年9月20日 (日)

いまこそ <健全な社会> へ ④

続き:

 J・アーリが明らかにしているように、脱組織化した資本主義のグローバルな複雑性を構成しているのは、人・モノ・情報の移動(モビリティーズ)の絶え間ない流れ(フロー)だ。グローバル化した世界には一つの安定した構造や固定した中心があるわけではない。生産拠点の海外移転、全地球的な物流網の発達、移民労働者、観光客、インターネットを通じた取引や情報の交換は、グローバル・シティに代表される諸都市を結節点にしつつも、全地球的な網の目を形成し、常に流動的に変容する。

 アーリが複雑系科学の知見を援用しながら強調するのは、このような流動的な移動のネットワークによって形成される世界においては、一部のローカルな場所で起こった変化が地球規模での影響を与えるグローバルなフィードバック・ループが多次元的に存在し、システムに非線形な動的変化を生じさせるということだ。

 実際に、過去数十年を振り返ると、経済のグローバル化の進展と共にシステミックなリスクが地球規模で蓄積されていた。

● 社会的リスク

――先進産業社会の多国籍企業は安価な労働力を求めて生産拠点の海外移転を大規模に展開。さらに、国内では労働市場の規制緩和による非正規雇用の増加、低賃金の外国人労働者の受け入れが進んだ。先進国の格差は米英を中心に著しく拡大し、地域コミュニティの社会関係資本の衰退、幸福度の低下、健康の悪化など、社会のまとまりが大きく崩れてきている。

● 生態学的リスク

――生産拠点、物流、旅行のネットワークの全地球的拡大は、輸送にともなう環境負荷を高めた。IEAの調査によると、2018年の世界全体の燃料燃焼から出てくる二酸化炭素排出量の24%は、運輸によるもの。乗用車やトラックなどの陸運はそのうちの 3/4 を占め、空輸と海運による二酸化炭素排出量もまた年々増加。これらグローバルな輸送の増加は地球温暖化に大きく寄与するだけでなく、世界の主要工業都市を中心に大気汚染による健康被害のリスクも高めている。

● 疫学的リスク

――地球規模での都市化と工業的畜産の発展は、野生動物の生息域の減少にともなう感染症の発生リスクを高めている。さらに、観光・ビジネス・医療支援など国境を越えた移動の増加は、空港や大都市を中心に感染症の流行のリスクを高めている。

● 安全保障上のリスク

――グローバルな移動は、国際的なテロ活動も促進した。2001/09/11、米国同時多発テロはそのメルクマールと言えるだろう。以後、アルカイダや ISS の活動に見られるように、インターネットを通じて特定の場所で起こったテロ活動が、世界各地において複製される事態が起こっている。

2020年9月19日 (土)

いまこそ <健全な社会> へ ③

続き:

 複雑化社会の罠と新自由主義

 これらの一連の出来事は、直接的には一国レベルの社会制度の設計と統治の失敗として捉えうるとはいえ、その背景には、1980年以降、産業的生産様式の地球規模の拡大を通じて形成された「グローバルな複雑性」がある。

 「グローバルな複雑性」の何が問題か。それを把握するために、まずは歴史学者J・A・タインターの研究を手引きとする。その古典的名著『複雑化社会の崩壊』(1988年)においてタインターは、人間の社会機構の進化を複雑性の増大過程の観点から分析している。その分析によると、人類は農耕社会から産業社会へと、各時代の生存問題に対応するために社会機構の複雑性を増大させてきたが、複雑化した社会はある一定の閾値を超えると、資源やインフラの維持など、複雑性を維持するための社会的費用が常に便益を上回るようになる転換点(ティッピング・ポイント)に達する。転換点を迎えた社会は、しばらくはその複雑性を増大させるが、やがて維持不可能になり、崩壊となっていく。

 タインターの研究によれば、世界一の経済大国である米国は、20c.全般を通じて産業機構を高度に複雑化してきたが、その結果、教育・医療・特許部門における費用が常に期待される便益(専門家育成、平均寿命の伸び、特許獲得)を超えるようになった。また、自動車による移動距離は年々伸び、それに応じて石油消費量も増加し続けている。つまり、複雑性増大の限界収益逓減が生じている。

 複雑化した社会がもたらす構造的問題は、タインターの指摘するような費用対便益に止まらない。その点については、社会思想家の I・イリイチの議論が示唆に富む。イリイチは、複雑化した教育制度・交通制度・医療制度が人間の身体感覚や想像力にもたらす象徴的効果に注目し、産業社会の逆生産性を論じている。学校、自動車交通、医療等の社会制度は、ある一定の閾値を超えて発展すると、当初の目的に反して人間の生活の質を低下させてしまう。1970年代の彼の一連の著作は、米国を中心とする先進産業社会が、当時、そのような逆生産性の段階に突入していたことを明らかにした。

 経済のグローバル化は、こうした複雑化社会の逆説に直面した当時の先進産業社会がとった対案であった。産業的生産様式を地球規模で拡大することで、複雑化した社会機構の維持費用を発展途上国に肩代わりさせると同時に、費用のかかる公共サービスや社会保障制度に市場原理を導入し、民営化と規制緩和を進める戦略を採ったのだった。

 ここに社会学者 S・ラッシュと J・アーリが言うところの「組織化された資本主義」から「脱組織化された資本主義」、すなわち福祉国家のもとで安定した成長を目指す資本主義から、流動的で不安定な資本主義への転換が起こった。かくして、産業社会を構成する複雑性は、一国レベルのものからグローバルなレベルと非連続的に転換するに至ったのである。

2020年9月18日 (金)

いまこそ <健全な社会> へ ②

続き:

□ 危機へのプレリュード――グローバルな複雑性と新自由主義

「前代未聞」のコロナ危機

 今回の感染症が「危機」と呼ばれる状況を世界中で引き起こしているのは、それが過去40年間に展開された新自由主義グローバリゼーションのシステミックなリスクを様々な領域にわたって開示しているから。特にメディアを騒がせているのは、2つの「前代未聞の出来事」だ。その第一は、感染の流行が世界の各地域に波及する速度だ。COVID-19は、2019年11月下旬に中国の武漢市で初確認、数週間の内に東アジア、欧州諸国を襲い、米国へと波及した。WHOの報告によると、2020/06/20、で、感染症は世界216国・エリア・地域に拡大、感染者数は838万5440人、死者数は45万686人に上がっている。感染症の第一波発生から半年で地球の全体陸に波及したことは、しばしば比較対象となる1918年のスペイン風邪を凌駕するほどだ。各国政府はこの道の感染症に対する準備ができていなかった。また、長年の新自由主義の下で医療に対する公的支出の削減と医療機関の合理化を実施していたため、感染者数の増加の速度に医療の対応が追い付かず、医療崩壊を招く事態が生じた。

 第二の前代未聞の出来事は、感染症の流行を受けた各国政府が雪崩式に非常事態/緊急事態宣言を行い、ロックダウンに踏み切った点だ。国家による厳格な外出規制が発令され、一部の国ではドローンや情報端末機器を活用する監視体制の下で人々の移動は管理されたのだ。経済活動は地球規模で停止、今後、1929年の大恐慌に匹敵する経済危機が到来すると危惧されている。今回の経済危機は、多くの経済学者にとって厄介な事態となっている。2008年のリーマンショック(米国発金融危機)は金融部門の破綻が引き金となったが、今回は真逆のコース、つまり実体経済の一部が停止し、それが金融危機を誘引し、その影響がブーメラン現象となって景気後退を悪化させる事態となっている。さらに、この経済危機が、国家主導で引き起こされた点も前例がない。本来、市場の失敗によって引き起こされた経済危機を救済する役割を果たす国家自身が、危機の主犯格となったのであるのだ。

2020年9月17日 (木)

いまこそ <健全な社会> へ ①

中野佳裕(早稲田大学地域・地域間研究機構次席研究員)さんの小論文より コピーペー:

 新型コロナウィルスは、感染症の世界史に共通して見られる特徴を多く備えている。たとえば今回の感染症は、過去に発生した多くの感染症と同様、人間による自然の植民地化と開発が、ウィルス宿主である。野生動物の生息地を破壊した結果生じた可能性が高い。また、移動と人口過密な都市生活が流行に大きく寄与する。

 かって狩猟採集社会において局所的かつ極めて限定的な形でしか生じなかった感染症は、1万2000年前の農耕社会の誕生において「流行」という現象をとるようになる。以後、農耕社会から産業社会へと社会機構の複雑化・巨大化が進むに応じて、パンデミックになる確率が高まった。

 しかしCOVID-19は、新型感染症の流行という受け止め方の次元を超えて、「コロナ禍/危機」と形容され、世界規模での社会的混乱を引き起こしている。明らかに過去とは異質な事態が進行しているのはなぜだろうか。この点を理解し、<コロナ以後>の新たな社会の展望を考えていくには、パンデミックを「危機」と呼ばれる状況に変換した社会機構の仕組みについて理解する必要がある。

2020年9月16日 (水)

Clinical ~発達不全と低下~ ⑤

続き:

おわりに

 筆者(弘中)は長年にわたり、食べる機能に障害を持つ障害児者の摂食嚥下障害の診断・評価・治療に携わってきた。障害児者の摂食嚥下障害への考え方の基本は、正常な発達にどれだけ近づけるかが重要である。ところが、近年、正常な発達自体がぶれ始めていることに気付く。正常な発達とは?まだまだ研究途上だ。

 定型発達児の機能の乱れは、その後の医療費の無駄な増加にもつながる。そして、家庭への負担を助長しかねない。重症心身障害児者の摂食嚥下障害と大きく異なるのは、定型発達児には子ども自体に延びる力が十分にあり、少しの環境変化(指導・管理)で健常な発育に戻せる点である。

 診療報酬の改定その他により、これからの歯科医師のスキルに口腔機能評価がますます重要になってくることは間違いないと思われる。

 また、同様に要介護高齢者を診察して、どうしてここまで放っておいたのだろう? と疑問に思う時がしばしばある。ただ、介助者や家族も、口のことばかり構ってはいられないのが現状である。やはり、我々歯科の口腔機能に対するアプローチがもう少し国民の心に響かなければ、気軽に呼んでもらえないのかもしれない。

 口腔機能の話をすると、「自分が学生の時にはそんな授業はなかった」と答えられる諸兄も多い。ただ、難しく考えるのではなく、診療の合間の何気ない子どもや高齢者との会話や、ブラッシング指導時のうがい等、子どもや高齢者の口腔機能を評価する時間は診療室でも意外に多くある。また、栄養や体格は保護者・介護者との会話(医療面接)に必須の内容だ。

 子どもや高齢者の全身状態の評価の鍵が、歯や口腔に多くちりばめられていることを今一度深く思い返していただきたい。そして、可及的に早めに気付くことが肝要であると思っている。一人でも多くの子どもや高齢者が安全に、楽しく、美味しく食事ができることを願って、そしてそのことが機能だけでなく、豊かな人生にまでつながる未来を夢見ている。

2020年9月15日 (火)

Clinical ~発達不全と低下~ ④

続き:

3. 高齢者対策 ~口腔機能低下症~

 口腔機能低下症の支援は、機能低下が疑われる高齢者に行うため、基本的には指示に従える方が対象となる。又、口腔機能低下症は、明らかに口腔機能が低下した者であって、オーラルフレイルの状態と異なる総合的な概念。そのため、咀嚼力検査(新設)、咬合圧検査(新設)、舌圧検査(改定)等、客観的評価に基づいた管理計画が可能となる。

 1) 口腔機能低下症に関する基本的な考え方

  口腔機能低下症はう蝕や歯の喪失など従来の器質的な障害とは異なり、幾つかか口腔機能の低下による複合要因によって現れる病態である。日本歯科医学会では、「口腔機能低下を適切に診断し、適切な管理と動議付けを行うことで、さらなる口腔機能低下の重症化を予防し、口腔機能を維持、回復することが可能となる」と定義する。

 2) 口腔機能低下症の特徴

  ①疾患名:口腔機能低下症

  ②病 態:加齢だけでなく、疾患や障害など様々な要因によって、口腔機能が複合的に低下している疾患。放置しておくと咀嚼機能不全、摂食嚥下障害となって全身的な健康を損なう。高齢者においては、う蝕や歯周病、義歯不適合等の口腔の要因に加えて、加齢や全身疾患によっても口腔機能が低下しやすく、また、低栄養や廃用症候群、薬剤の副作用等によっても修飾されて複雑な病態を呈することが多い。それで、個々の高齢者の生活環境や全身状態を見据えて口腔機能を適切に管理する必要がある。

  ③症 状:口腔内の微生物の増加、ドライマウス、咬合力の低下、舌や口唇の運動機能の低下、舌の筋力低下、咀嚼や嚥下機能低下など複数の口腔機能が低下している。

 3) 口腔機能低下症の診断

  ①診断基準:口腔機能低下症の7つの下位症状(口腔衛生状態不良、ドライマウス、咬合力低下、舌・口唇運動機能低下、低舌圧、咀嚼機能低下、嚥下機能低下)のうち、3項目以上該当する場合に口腔機能低下症と診断される。

  ②口腔機能精密検査:口腔機能低下症の診断には、口腔機能精密検査として、7つの下位症状についての検査を行う。2つの方法が示されている場合は、どちらの検査方法を用いてもよい。

 本評価法の特徴は、小児の口腔機能発達不全症と異なり、7つの下位症状すべての検査を行って、総合的に判断する必要性がある点である。そのため、自院で検査機器の購入が必須となる。最後まで、自らの口で食事を取ることが楽しみな高齢者も多い。わずかな口腔機能の低下に早めに気付いてあげられることが、これからの歯科医療のキーワードとなる。   

2020年9月14日 (月)

Clinical ~発達不全と低下~ ③

続き:

2. 口腔機能発達不全症に関する基本的な考え方

 口腔機能発達不全症は、正常な定型発達児がし得る機能を獲得できていない状態であり、日本歯科医学会は平成30年3月に「口腔機能発達不全症に関する基本的な考え方」を発表した。その特徴を示す。

🔶口腔機能発達不全症の特徴

 ①疾患名:口腔機能発達不全症

 ②病 態:「食べる機能」、「話す機能」、その他の機能が十分に発達していないか、正常に機能獲得ができておらず、明らかな摂食機能障害の原因疾患がなく、口腔機能の定型発達において個人因子あるいは環境因子に専門的関与が必要な状態。

 ③病 状:咀嚼や嚥下がうまくできない、構音の異常、口呼吸などが認められる。患者には自覚症状があまりない場合が多い。

 ④診断基準:チェックシートの項目C-1~C-12のうち2つ以上に該当するものを「口腔機能発達不全症」と歯科医師が診断する。

    ※ 「口腔機能発達不全症」指導・管理記録簿(略)にチェックを記録する。

 小児の口腔機能発達不全症は、理論上、0歳から対象となる得るので、言語理解や従命という点で、検査機器を用いた客観的評価が難しいのが実際である。小児の口腔機能発達評価マニュアルにも述べているが、年齢が高い小児患者においては、口唇閉鎖力測定や舌圧検査での評価を推奨している。本調査方法に関しては、今後の研究調査結果から標準化されることが望ましいと考える。

 参考までに口呼吸の見られる子どもの口腔を示すチェックリスト(図 略)に基づき、治療計画立案し、継続的に口腔周囲の不全状態を改善することとなる。特に「明らかな摂食機能障害の原因疾患がなく」という部分がとても重要であり、脳性麻痺児やダウン症児などは含まれない(本疾患の場合には、摂食機能療法を算定する)。

 ただし、弘中の経験では、まだ確定診断に至っていない自閉スペクトラム症児やボーダーの精神遅滞児などは、食支援の必要性はかなり高いので、注意しなければならない。

2020年9月13日 (日)

Clinical ~発達不全と低下~ ②

続き:

1. 口腔機能を評価する必要性

 平成27年1月に日本歯科医学会重点研究「子どもの食の問題に関する調査」報告書が示された。平成26年6月27日~平成26年7月31日に行われた本調査では、全国の歯科医院で保護者から寄せられた「子どもの食に関する相談内容」として「よく噛まない」、「食べるのに時間がかかる」、「偏食する」の相談が50%を超えていた。

 また、その1年後に行われた乳幼児栄養調査(10年ごとに実施)でも、「食べるのに時間がかかる」、「偏食する」、「遊び食べをする」等統計的に高率に認められた。

 以上から、う蝕が減少した我が国の小児への対策は、時を同じくして高齢者が安全に口から食事摂取できるための対策と同一で、口腔機能を正しく評価することが我が国の歯科医療技術に必須であることが示された。

 また、令和2年度の歯科の診療報酬改定において、これまで問題点となっていた乳歯萌出前の乳幼児に対する口腔機能管理が見直され、現在では小児口腔機能管理料(100点)ならびに高齢者に対する口腔機能管理料(100点)が歯科疾患管理料から独立して算定できるようになった。これは画期的な改定であって、これまで学際的領域と言われていた哺乳についても、歯科医師の介入が可能となった。

2020年9月12日 (土)

Clinical ~発達不全と低下~ ①

弘中祥司(昭和大学歯学部スペシャルニーズ口腔医学講座衛生学部門教授、同大学口腔ケアセンター長)の小論文を掲載。コピーペー:

はじめに

 我が国は着実に人口減少が進んでおり、その中でも少子高齢化が加速している。さらに100歳以上の高齢者数は目を見張るべき増加で、厚労省のまとめによると、2019/09/15、時点の住民基本台帳に基づく100歳以上の高齢者の数は7万人を超えている。一方で8020運動の達成者も、健康日本21(第二次)の目標である50%に平成28年度に年到達するなど、歯の喪失の少ない高齢者もこれまでの調査年よりも増加していることが分かる。

 これからの人口動態を勘案した場合、昔は高齢者の治療といえば、入れ歯の調整だけだったのが、今後はう蝕や歯周病などの治療の比率が増加し歯科治療の需要が異なってくることが予想される。中医協の総会(平成20年)でも、歯の形態の回復を中心とした「治療中心型」の歯科治療から、口腔機能の維持・回復を中心とした「治療・管理・連携型」の歯科治療にシフトすることを挙げて警鐘している。さらに、令和2年度の歯科の診療報酬改定において、新たに、非経口摂取患者口腔粘膜処置(100点)が新設、経口摂取困難な患者で、患者自身による口腔清掃が困難者に対して適応されるようになった。

 健康な人のう蝕や歯周病はかなりの比率で制御されているが、入院中や在宅療養者、要介護者・障碍者のようにセルフケアが十分に実施できない方への歯科医療のパラダイムシフトが急務であることが叫ばれている。この経口摂取困難者こそ、口腔機能が障害されており、我々歯科医師は、形態の回復のみならず機能の回復(発達)をより細かな視点から評価し、向上させる時代へと突入したのである。

 平成29年の国民健康・栄養調査で、70歳以上の高齢者は、20歯以上歯を有する割合が少ないにもかかわらず、およそ5~7割以上が「何でもかんで食べることができる」と回答している。入れ歯によって噛む能力が維持されているのかは、読み取れないが、普通の物を食べているといっても、「スルメ」と「豆腐」では硬さに大きな違いがある。すなわち、「何でも食べられている」と回答した者は、知らず知らずのうちに軟らかい食材を選んでいる可能性があることに気付く。これが、まさに高齢者のフレイリティサイクル(虚弱への連鎖)であり、オーラルフレイルの概念に通じるところである。

 しかし、口腔機能低下やオーラルフレイルの概念は、回復可能であるところが大きなポイントである。早期発見し口腔機能を回復することが、我が国における新たなライフステージに応じた医療保健対策であると考えている。高齢者の食の終末は歯の喪失から始まる。口腔機能を評価する時代に突入している現代ではあるが、その機能に重要な役割を果たしている「歯」や「口腔」の存在を忘れてはならない。そして、当然ながら、成人期に正しい口腔機能を獲得するためには、乳幼児期の口腔機能の獲得をスムーズに行う必要性が強調される。

 我が国では、平成30年度の歯科の診療報酬改定にて、「口腔疾患の重症化予防、口腔機能低下への対応、生活の質に配慮した歯科医療の推進」がテーマに挙げられ、そのなかでライフステージに応じた口腔機能管理の推進で、新たに歯科疾患管理料:小児口腔機能管理加算(100点)が新設された。同時に新設された歯科疾患管理料:口腔機能管理加算(100点)は歯の喪失や加算等により、口腔機能の低下を認める患者のうち、特に継続的な管理が必要な患者に対するものと記載があるが、前述の小児のものと併せて、それぞれ口腔機能発達不全症と口腔機能低下症という病名が新設された。

 


 

より以前の記事一覧